Sarkoma Ewing: Penyebab, Gejala dan Cara Mengobati

Apa itu Sarkoma Ewing?

Sarkoma Ewing merupakan jenis kanker langka yang terjadi pada tulang atau jaringan lunak di sekitar tulang. Meski sarkoma Ewing dapat berkembang pada semua tulang, paling sering ditemukan pada tulang panggul, tulang rusuk, atau tulang panjang (seperti tulang paha), tibia, atau humerus^{[1, 2]}.

Sarkoma Ewing dapat berkembang pada otot dan jaringan lunak pada dada, perut, tungkai, atau bagian tubuh lain. Kanker juga dapat mengalami metastasis (menyebar) ke bagian lain tubuh meliputi sumsum tulang, paru-paru, ginjal, jantung, kelenjar adrenal, dan jaringan lunak lainnya^{[1, 3]}.

Tumor sarkoma Ewing meliputi sarkoma Ewing, tumor Askin, dan tumor neuroektodermal primitif perifer. Jenis-jenis tumor tersebut memiliki fisiologi seluler yang serupa dan translokasi kromosom yang sama^{[4, 5]}.

Tumor yang termasuk dalam sarkoma Ewing dicirikan dengan adanya translokasi kromosom non-random yang menghasilkan gen fusi yang mengkode faktor transkripsi yang menyimpang^[6].

Sarkoma Ewing merupakan tumor agresif pada remaja dan orang dewasa muda yang mencangkup 10% hingga 15% dari semua kasus sarkoma tulang. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Dr. James Ewing pada tahun 1921^{[3, 6]}.

Sarkoma Ewing merupakan tumor tulang paling umum kedua pada anak-anak dan mencakup sekitar 2% dari semua diagnosis kanker pada anak^[4].

Insidensi tumor memuncak pada usia remaja akhir, sekitar 50% pasien berusia 10-20 tahun saat pertama kali didiagnosis sarkoma Ewing. Insidensi penyakit pada wanita dan pria berturut-turut ialah sebesar 2,6 dan 3,3 kasus per 1 juta populasi^[5].

Penyebab Sarkoma Ewing

Penyebab pasti sarkoma Ewing tidak diketahui, selain itu jenis sel penyebab tumor juga belum teridentifikasi. Sebagian besar kasus diduga terjadi secara random, tanpa alasan spesifik (sporadikal)^{[1, 2, 4]}.

Peneliti menunjukkan bahwa terjadi perubahan pada DNA di dalam sel yang dapat mengarah pada berkembangnya sarkoma Ewing. Perubahan ini tidak diturunkan dan terjadi pada anak-anak tanpa penyebab pasti setelah mereka dilahirkan^{[1, 4]}.

Studi sitogenetik telah menemukan bahwa sel-sel sarkoma Ewing sering dicirikan dengan perubahan  abnormal di dalam materi genetik mereka yang dikenal sebagai translokasi resiprok. Translokasi resiprok terjadi ketika potongan dari dua kromosom yang berbeda terlepas dan bertukar tempat^[4].

Kromosom ialah materi di dalam inti sel yang membawa informasi genetik. Pada sel manusia terdapat 22 pasang kromosom tubuh dan sepasang kromosom seks (XX pada wanita atau XY pada pria)^[4].

Pada sarkoma Ewing perubahan terjadi pada lengan panjang dari kromosom 11 dan 22. Bagian tersebut terlepas dan bertukar tempat, mengakibatkan fusi abnormal dari kedua gen (biasanya gen EWS dan FLI). Fusi kedua gen ini mengakibatkan produksi protein abnormal yang dapat berperan atau mempengaruhi perkembangan sarkoma Ewing^{[1, 4]}.

Faktor Risiko Sarkoma Ewing

Faktor risiko sarkoma Ewing meliputi^{[2, 3]}:

• Usia

Sarkoma Ewing dapat berkembang pada semua usia, namun lebih dari 50% kasus didiagnosis pada remaja, dengan rata-rata usia 15 tahun.

• Ras

Di Amerika, dilaporkan bahwa sarkoma Ewing 9 kali lipat lebih cenderung mempengaruhi Kaukasian daripada Afrika-Amerika dan ras lain seperti Asia timur.

• Jenis kelamin

Sebuah studi mengindikasikan bahwa insidensi sarkoma Ewing lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita.

Gejala Sarkoma Ewing

Gejala paling umum sarkoma Ewing ialah sakit atau bengkak pada area tumor. Beberapa pasien dapat memiliki benjolan terlihat pada permukaan kulit dan bagian tubuh yang terdampak dapat terasa hangat saat disentuh^[3].

Gejala lain dari sarkoma Ewing meliputi^{[1, 3, 4]}:

• Demam tanpa diketahui penyebabnya
• Hilangnya nafsu makan
• Penurunan berat badan
• Kelelahan
• Sakit tulang atau patah tulang tanpa alasan yang diketahui
• Perasaan tidak enak badan secara umum (malaise)
• Anemia
• Kelumpuhan dan/atau inkontinensi (jika tumor di daerah tulang belakang)
• Gejala terkait kompresi saraf akibat tumor (seperti mati rasa, kesemutan, atau kelumpuhan)
• Massa yang teraba

Sarkoma Ewing paling sering mempengaruhi bagian tengah (diaphyseal) tulang panjang pada lengan dan kaki, terutama tulang paha. Tumor ini juga umum mempengaruhi tulang pipih seperti tulang pinggul, tulang rusuk, dan vertebrae (ruas tulang belakang)^[4].

Komplikasi Sarkoma Ewing

Sarkoma Ewing dapat menimbulkan komplikasi seperti^{[2, 6]}:

• Penyebaran kanker (metastasis)

Sarkoma Ewing dapat menyebar ke bagian tubuh lain, menyebabkan pengobatan dan pemulihan lebih sulit dilakukan. Sarkoma Ewing sering kali menyebar ke paru-paru dan tulang lain.

• Efek samping pengobatan jangka panjang

Pengobatan sarkoma Ewing dapat menyebabkan efek samping baik yang berjangka pendek maupun panjang, seperti morbiditas terkait kemoterapi dan berkaitan dengan radiasi.

Diagnosis Sarkoma Ewing

Selain pemeriksaan fisik dan pengecekan riwayat kesehatan pasien, dokter dapat melakukan beberapa tes diagnostik untuk mengkonfirmasi adanya tumor. Tes diagnostik juga dapat membantu menentukan pendekatan terbaik untuk pengobatan^[1].

Pada sekitar 25% kasus, penyakit telah menyebar atau bermetastasis saat didiagnosis. Diagnosis dini memungkinkan pengobatan yang lebih efektif^[3].

Dokter dapat menggunakan kombinasi dari beberapa tes diagnosis berikut^{[1, 3, 7]}:

1. Tes imaging, yang meliputi:

• X-ray: tes ini menggunakan sinar energi elektromagnetik untuk menghasilkan gambar jaringan internal, tulang, dan organ.
• Scan tulang radionuklida: dilakukan dengan menginjeksikan sejumlah kecil pewarna radioaktif  ke tubuh pasien yang akan diabsorpsi oleh jaringan tulang. Pewarna ini membantu pengamatan tumor dan abnormalitas tulang lainnya.
• MRI scan: menghasilkan gambar jaringan lunak, organ, otot, dan struktur lainnya, sering dilakukan untuk memeriksa detail tumor dan mengecek penyebarannya.
• CT scan: menghasilkan gambar penampang melintang tulang dan jaringan.
• PET scan: dilakukan dengan menginjeksikan glukosa bertanda radioaktif ke dalam darah. Mesin scanning akan mendeteksi penggunaan glukosa tersebut untuk mengidektifikasi sel-sel abnormal.

2. Tes darah

Tes darah yang dilakukan dapat berupa penghitungan total darah dan studi kimiawi darah. Penghitungan total darah dilakukan untuk memeriksa kadar komponen dan sel-sel darah. Sedangkan studi kimiawi darah ialah prosedur untuk memeriksa kadar substansi tertentu, misalnya laktat dihidrogenase. Kadar substansi yang tidak wajar dapat mengindikasikan penyakit.

3. Biopsi

Biopsi dilakukan dengan pengambilan sampel jaringan tumor (dengan jarum atau melalui operasi) yang kemudian diamati dengan mikroskop. Biopsi dilakukan untuk mengidentifikasi ada tidaknya sel abnormal.

Sampel jaringan yang diambil dapat diperiksa dengan beberapa tes berikut^[7]:

• Analisis sitogenetik

Tes ini berupa pemeriksaan kromosom dalam sel-sel pada jaringan sampel, meliputi penghitungan dan pengecekan ada tidaknya perubahan kromosom. Perubahan pada kromosom tertentu dapat menjadi tanda adanya kanker.

• Imunohistokimia

Tes ini dilakukan menggunakan antibodi untuk memeriksa antigen (marker) tertentu di dalam sampel jaringan. Antibodi biasanya dihubungkan dengan enzim atau pewarna fluorescent. Enzim atau zat pewarna akan teraktivasi ketika antibodi berikatan dengan antigen spesifik. Tes ini membantu diagnosis kanker dan menentukan jenis kanker.

• Flow cytometry

Tes ini menentukan jumlah sel di dalam sampel, persentasi sel yang hidup di dalam sampel, dan karakteristik tertentu dari sel tersebut, seperti ukuran, bentuk, dan ada tidaknya marker tumor pada permukaan sel.

Staging Sarkoma Ewing

Staging dilakukan setelah diagnosis sarkoma Ewing. Staging ialah proses untuk menentukan apakah kanker sudah menyebar ke bagian lain tubuh^{[1, 7]}.

Tidak terdapat sistem staging standar untuk sarkoma Ewing. Hasil dari tes dan prosedur yang dilakukan untuk diagnosis dan staging, digunakan untuk mendeskripsikan tumor sebagai lokal atau metastasis^[7].

Sarkoma Ewing dikategorikan menjadi tiga, yaitu^{[3, 7]}:

• Sarkoma Ewing terlokalisasi: kanker ditemukan di dalam tulang atau jaringan lunak di mana sel abnormal tumbuh dan dapat menyebar ke jaringan sekitar.
• Sarkoma Ewing metastatik: kanker telah menyebar ke bagian lain tubuh, sering kali penyebaran terjadi ke paru-paru, tulang lain, dan sumsum tulang.
• Sarkoma Ewing kambuhan: kanker tumbuh kembali setelah diobati.

Pengobatan Sarkoma Ewing

Pengobatan untuk sarkoma Ewing bergantung pada asal tumor berkembang, ukuran tumor, dan apakah kanker sudah menyebar. Selain itu, dokter juga mempertimbangkan usia, kesehatan pasien secara umum serta toleransi tubuh pasien terhadap pengobatan atau prosedur tertentu^{[1, 3]}.

Berikut beberapa pengobatan yang digunakan untuk mengatasi sarkoma Ewing^[7]:

• Kemoterapi

Kemoterapi ialah penanganan kanker menggunakan obat-obatan untuk menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker, baik dengan membunuh sel atau menghentikan pembelahannya.

Kemoterapi kombinasi sistemik merupakan bagian dari pengobatan untuk semua pasien dengan tumor Ewing. Kemoterapi sering kali menjadi pengobatan pertama dan berlangsung selama 6 hingga 12 bulan.

• Operasi

Operasi biasanya dilakukan untuk menghilangkan kanker yang tersisa setelah kemoterapi atau terapi radiasi. Jika memungkinkan, seluruh tumor akan dihilangkan melalui operasi. Tulang dan jaringan yang dihilangkan kemudian digantikan dengan graft atau implant.

• Kemoterapi dosis tinggi dengan penyelamatan sel induk

Kemoterapi dengan dosis tinggi ditujukan untuk membunuh sel-sel kanker, namun sel tubuh sehat lain juga dapat rusak akibat pengobatan ini. Transplantasi sel induk merupakan prosedur untuk menggantikan sel-sel pembentuk sel darah (sel induk).

• Targeted therapy

Targeted therapy merupakan jenis penanganan yang menggunakan obat atau substansi lain untuk mengidentifikasi dan menyerang sel-sel kanker spesifik. Terapi ini biasanya mengakibatkan lebih sedikit kerusakan dibangingkan kemoterapi atau terapi radiasi.

Targeted therapy yang digunakan untuk mengatasi sarkoma Ewing meliputi terapi antibodi monoklonal, terapi kinase inhibitor, terapi inhibitor NAE (NEDD8-activating enzyme).

• Imunoterapi

Imunoterapi merupakan pengobatan yang menggunakan sistem imun pasien untuk melawan kanker. Imunoterapi meliputi terapi inhibitor checkpoint imun dan terapi sel-T CAR (chimeric antigen receptor).

Pengobatan sarkoma Ewing juga dapat disertai^[1]:

• Reseksi untuk metastasis (misalnya reseksi pulmoner untuk sel-sel kanker di dalam paru-paru)
• Rehabilitasi (terapi fisik dan okupasi serta adaptasi psikososial)
• Perawatan suportif untuk efek samping pengobatan
• Antibiotik untuk mencegah dan mengatasi infeksi
• Perawatan lanjutan kontinu untuk memantau respon pasien terhadap pengobatan, mendeteksi kambuhnya penyakit dan menangani efek samping dari pengobatan yang dilakukan

Prognosis dan ketahanan hidup jangka panjang dapat berbeda-beda antara pasien sarkoma Ewing^[1].

Menurut American Cancer Society, secara umum tingkat bertahan hidup lima tahunan untuk sarkoma Ewing lokal ialah 70%. Pasien dengan penyakit metastasis memiliki tingkat bertahan hidup lima tahun sebesar 15% hingga 30%^{[1, 3]}.

Beberapa faktor prognosis telah diidentifikasi dalam sarkoma Ewing. Pasien dengan sarkoma Ewing pada ekstremitas distal cenderung memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan pasien dengan lesi pada ekstremitas proksimal^[6].

Berikut beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis pasien sarkoma Ewing^{[1, 3]}:

• Usia ketika didiagnosis
• Lokasi tumor
• Respon tumor terhadap kemotrapi
• Tingkat kolesterol darah
• Pengobatan kanker yang pernah dilakukan
• Kesehatan pasien secara umum
• Toleransi pasien terhadap pengobatan tertentu
• Stadium penyakit
• Terjadi atau tidaknya metastasis
• Perkembangan baru dalam pengobatan

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti sarkoma Ewing maupun cara pencegahannya. Diagnosis dini dan pengobatan segera dapat meningkatkan kemungkinan remisi^[3].