Nekrosis Avaskular: Penyebab, Gejala dan Cara Mengobati

Tinjauan Medis : dr. Maria Arlene, Sp.Ak
Nekrosis avaskular adalah kematian jaringan tulang akibatnya terganggunya aliran darah. Hal ini dapat diakibatkan oleh tulang yang patah, dislokasi sendri, penggunaan steroid dosis tinggi dalam jangka... panjang, atau konsumsi alkohol yang berlebihan. Beberapa penyakit seperti pankreatitis, diabetes, penyakit Gaucher, HIV/AIDS, lupus, dan anemia sel sabit juga dikaitkan dengan penyakit ini. Penyakit ini dapat menyerang siapa saja, namun umum terjadi pada orang dengan usia 30-50 tahun. Pada tahap awal nekrosis avaskular seringkali tidak menimbulkan gejala. Namun seiring bertambah parah, pasien akan merasakan nyeri pada sendi. Segera konsultasikan kepada dokter jika Anda mengalami nyeri sendi, baik pada saat beraktivitas maupun saat beristirahat.  Read more

Apa itu Nekrosis Avaskular?

Nekrosis avaskular merupakan kematian jaringan tulang akibat terganggunya atau kurangnya suplai darah. Nekrosis avaskular disebut juga sebagai osteonekrosis, nekrosis aseptik, dan nekrosis tulang iskemik^{[1, 2, 3]}.

Suplai darah yang terputus menyebabkan kematian jaringan tulang dan mengarah pada timbulnya retakan kecil pada tulang yang lama-kelamaan mengakibatkan keruntuhan tulang. Kondisi ini menimbulkan rasa sakit, hilangnya fungsi sendi, dan kerusakan sendi jangka panjang^{[1, 2]}.

Kasus berat dapat mengarah pada kerusakan tulang subkondral atau runtuhnya seluruh sendi^[3].

Kondisi ini dapat terjadi pada tulang di bagian mana saja pada tubuh, paling umum terjadi pada bagian ujung tulang panjang. Paling sering mempengaruhi pinggul. Bagian tubuh lain yang umum terdampak ialah bahu, lutut, dan ankle^{[3, 4]}

Nekrosis avaskular dapat mempengaruhi satu tulang, banyak tulang pada satu waktu, atau beberapa tulang yang berbeda pada waktu yang berbeda. Kondisi ini dapat terjadi pada semua usia, tapi paling umum pada orang-orang antara usia 30 dan 50 tahun^[1].

Dilaporkan bahwa 10% dari total artroplasti pinggul di Amerika Serikat diakibatkan oleh nekrosis avaskular. Secara umum, pria cenderung lebih berisiko mengembangkan kondisi ini, tapi kondisi-kondisi autoimun yang mempengaruhi wanita seperti lupus juga berpengaruh^[3].

Sebanyak 20.000 orang mengalami nekrosis avaskular setiap tahun. Umumnya kasus disebabkan oleh masalah kesehatan atau cedera tertentu^[4].

Penyebab Nekrosis Avaskular

Nekrosis avaskular terjadi ketika darah yang mengalir ke tulang terganggu atau berkurang. Suplai darah yang berkurang dapat disebabkan oleh^[1]:

• Cedera sendi atau tulang

Suatu cedera seperti dislokasi sendi dapat merusak pembuluh darah di dekatnya. Pengobatan kanker yang melibatkan radiasi juga dapat melemahkan tulang dan membahayakan pembuluh darah.

• Deposit lemak dalam pembuluh darah

Lemak dapat menghambat pembuluh darah kecil, mengurangi aliran darah yang menyediakan nutrisi bagi tulang.

• Penyakit tertentu

Kondisi medis, seperti anemia sel sabit dan penyakit Gaucher juga dapat menyebabkan aliran darah ke tulang berkurang.

Untuk sekitar 25% dari pasien dengan nekrosis avaskular, penyebab terganggunya pembuluh darah tidak diketahui^[1].

Faktor Risiko Nekrosis Avaskular

Faktor risiko untuk mengalami nekrosis avaskular meliputi^{[1, 5]}:

• Cedera

Cedera seperti dislokasi atau keretakan pinggul, dapat merusak pembuluh darah dan mengurangi aliran darah ke tulang.

• Penggunaan steroid

Penggunaan steroid dosis tinggi seperti prednison, merupakan penyebab umum nekrosis avaskular. Alasannya tidak diketahui, tapi terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa kortikosteroid dapat meningkatkan kadar lemak di dalam darah, sehingga mengurangi aliran darah.

• Konsumsi alkohol berlebihan

Mengkonsumsi sejumlah besar minuman beralkohol dalam sehari selama bertahun-tahun juga dapat menyebabkan terbentuknya deposit lemak di dalam pembuluh darah.

• Penggunaan bifosfat

Penggunaan obat dalam jangka panjang untuk meningkatkan densitas tulang dapat berpengaruh dalam perkembangan nekrosis avaskular pada rahang.

Komplikasi langka ini telah terjadi pada beberapa orang yang menerima pengobatan dengan obat bifosfat dosis tinggi untuk kanker, seperti mieloma multipel dan kanker payudara metastatik.

• Metode pengobatan medis tertentu

Terapi radiasi untuk kanker dapat melemahkan tulang. Transplantasi organ, terutama transplantasi ginjal juga berhubungan dengan nekrosis avaskular.

Selain itu terdapat beberapa kondisi medis yang berhubungan dengan nekrosis avaskular, meliputi^{[1, 5]}:

• Pankreatitis
• Diabetes
• Penyakit Gaucher
• HIV/AIDS
• Lupus eritematosus sistemik
• Anemia sel sabit
• Penyakit Caisson
• Kondisi hiperkoagulasi
• Hiperlipidemia
• Penyakit autoimun

Gejala Nekrosis Avaskular

Pada fase awal, nekrosis avaskular biasanya tidak menimbulkan gejala. Seiring bertambah buruknya kondisi, pasien dapat merasa sakit pada sendi yang terdampak ketika menahan berat atau tekanan. Rasa sakit lama kelamaan dapat menjadi konstan^{[1, 4]}.

Berkurangnya suplai darah subchondral menginduksi kondisi hipoksia, mengarah pada hilangnya keutuhan membran sel dan nekrosis sel.

Penampakan patologis nekrosis ditandai dengan adanya sejumlah besar neutrofil dan makrofag. Secara makroskopis, kondisi ini mengakibatkan keruntuhan subkondral, dilanjutkan dengan degenerasi sendi^[3].

Rasa sakit dapat bersifat ringan atau berat dan biasanya bertambah buruk secara bertahap. Sakit yang berhubungan dengan nekrosis avaskular pada pinggul dapat berpusat pada selakangan, paha, atau pantat. ^[1]

Bagian lain yang sering terdampak meliputi bahu, lutut, tangan dan kaki. Beberapa orang mengalami nekrosis avaskular pada dua sisi tubuh (bilateral)^[1].

Jika tulang dan sekitar sendi runtuh, pasien dapat mengalami rasa sakit berat yang menyebabkannya tidak dapat menggunakan sendi. Jangka waktu dari gejala pertama dan keruntuhan tulang dapat memiliki rentang beberapa bulan hingga lebih dari satu tahun^[4].

Jenis Nekrosis Avaskular

Nekrosis avaskular dapat dibedakan berdasarkan lokasi tulang yang terdampak, meliputi^[3]:

• Nekrosis Avaskular pada Pinggul

Nekrosis avaskular ujung tulang paha (femur) dapat dibedakan menjadi traumatik dan non-traumatik. Hingga 70% dari kasus non-traumatik dapat bersifat bilateral (pada dua sisi tubuh).

• Nekrosis Avaskular pada Lutut

Nekrosis avaskular atau osteonekrosis spontan pada lutut merupakan jenis yang paling umum. Nekrosis avaskular sekunder lebih umum pada populasi usia muda dan sering berhubungan dengan sejumlah faktor risiko. Jenis paling langka disebut osteonecrosis post arthroscopy.

• Nekrosis Avaskular pada Bahu

Nekrosis avaskular paling sering disebabkan oleh cedera, akan tetapi dapat timbul akibat faktor risiko lainnya, seperti penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka panjang.

• Nekrosis Avaskular pada Tulang Talus

Jenis ini paling umum disebabkan oleh cedera yang mengakibatkan fraktur terdampar ke tulang talus leher. Insidensi nekrosis avaskular meningkat dengan terjadinya dislokasi pada sendi pergelangan kaki atau sendi subtalar secara bersamaan.

• Nekrosis Avaskular pada Tulang Bulan Sabit

Lebih umum disebut sebagai penyakit Keinbock, meliputi keruntuhan tulang bulan sabit (pada bagian pusat pergelangan tangan) akibat insufisiensi vaskular dan nekrosis avaskular. Faktor risiko meliputi riwayat cedera berulang, faktor biomekanik terkait ulna variance, dan faktor anatomik.

• Nekrosis Avaskular pada Tulang Skafoid

Disebut juga sebagai penyakit Preiser, faktor penyebabnya tidak diketahui dengan pasti. Faktor risiko meliputi konsumsi alkohol berlebih, cedera, penggunaan steroid, dan kelainan jaringan ikat.

Biasanya mempengaruhi tangan dominan pada pria paruh baya, meskipun dapat juga bersifat bilateral.

Diagnosis Nekrosis Avaskular

Nekrosis avaskular yang tidak diobati akan bertambah buruk seiring waktu. Lama kelamaan, tulang dapat runtuh. Nekrosis avaskular juga dapat menyebabkan tulang untuk kehilangan bentuk halusnya, berpotensi mengarah pada artritis berat^[1].

Untuk mendiagnosis nekrosis avaskular, dokter dapat melakukan pengecekan catatan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik lebih dahulu.

Pemeriksaan fisik dapat meliputi pengecekan bagian yang mengalami pembengkakan dan pengecekan rentang gerak sendi dengan menggerakkan sendi ke beberapa posisi tertentu^{[4, 5]}.

Selain pemeriksaan fisik, untuk mengkonfirmasi kondisi pasien dapat diminta menjalani tes diagnostik seperti^{[4, 5]}:

• X-ray

Tes ini menggunakan sinar energi elektromagnetik untuk menghasilkan gambar dari jaringan internal, tulang dan organ. Tulang dapat terlihat normal pada awal fase nekrosis avaskular, tapi tes X-ray dapat menunjukkan perubahan yang terjadi kemudian.

• MRI dan CT scan

MRI dan CR scan  menghasilkan gambar yang lebih detail dibandingkan X-ray. Sehingga memungkinkan dokter untuk mengamati kondisi jaringan yang terdampak dengan lebih baik.

• Scan tulang

Scan tulang merupakan teknik imaging nuklir yang menggunakan zat radioaktif dalam jumlah sangat kecil untuk diinjeksikan ke dalam darah. Zat radioaktif tersebut akan terdeteksi oleh scanner sehingga dapat menunjukkan bagian tulang yang mengalami kerusakan.

• Biopsi

Prosedur biopsi meliputi pengambilan sampel jaringan dari tubuh untuk diperiksa dengan mikroskop. Pemeriksaan sampel bertujuan untuk mengamati sel-sel abnormal.

Pengobatan Nekrosis Avaskular

Pengobatan nekrosis avaskular ditujukan untuk memperbaiki sendi, menghentikan kerusakan tulang, dan meredakan rasa sakit^{[4, 5]}.

Berikut beberapa pertimbangan dalam pengobatan nekrosis avaskular^{[4, 5]}:

• Usia, kesehatan umum, dan riwayat kesehatan pasien
• Tahapan atau tingkat penyakit
• Lokasi dan jumlah tulang yang terdampak
• Penyebab penyakit
• Toleransi pasien pada pengobatan, prosedur, atau terapi tertentu

Pengobatan dengan Obat

Pada pasien yang mengalami nekrosis avaskular tahap awal, penanganan dapat meliputi pemberian obat untuk mengurangi rasa sakit atau membatasi penggunaan bagian tubuh yang terdampak.

Jika pinggul, lutut, atau pergelangan kaki yang terdampak, pasien dapat disarankan untuk menggunakan kruk untuk mengurangi beban pada sendi^[4].

Dokter dapat meresepkan obat untuk menangani penyebab kondisi dan meringankan gejala yang dialami pasien, meliputi^[4]:

• Pengencer darah: diberikan jika nekrosis avaskular disebabkan oleh bekuan darah.
• NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug): membantu mengurangi rasa sakit.
• Obat anti kolesterol: membantu menurunkan kadar kolesterol dan lemak dalam darah, sehingga membantu mencegah penghambatan aliran darah yang mengarah pada nekrosis avaskular.

Pengobatan dapat memperlambat progres nekrosis avaskular, akan tetapi lebih dari separuh pasien dengan nekrosis avaskular memerlukan prosedur bedah dalam 3 tahun dari diagnosis^[4].

Pengobatan dengan Pembedahan

Penanganan dengan prosedur bedah meliputi^{[4, 5]}:

• Cangkok tulang

Dalam prosedur ini, dokter akan mentransplantasikan tulang sehat dari bagian tubuh lain untuk menggantikan tulang yang rusak.

• Osteotomi

Prosedur osteotomi meliputi pemotongan tulang dan pengubahan garis arah untuk meredakan tekanan pada bagian yang terdampak.

• Penggantian sendi

Prosedur ini dilakukan dengan menghilangkan dan mengganti sendi yang rusak dengan sendi buatan. Penggantian sendi dipertimbangkan jika opsi penanganan lain tidak dapat meringankan rasa sakit dan/atau disabilitas yang dialami pasien.

• Dekompresi inti

Pada prosedur ini, lapisan dalam tulang diambil untuk mengurangi tekanan, meningkatkan aliran darah dan memperlambat atau menghentikan kerusakan tulang dan/atau sendi.

• Cangkok tulang yang divaskularisasi

Prosedur ini menggunakan jaringan tubuh pasien sendiri untuk membangun kembali sendi pinggul yang rusak. Dokter akan menghilangkan tulang yang kekurangan suplai darah kemudian menggantikannya dengan tulang kaya pembuluh darah dari bagian tubuh lain, seperti tulang betis.

• Stimulasi elektrik

Prosedur ini memanfaatkan arus listrik untuk menstimulasi pertumbuhan tulang baru. Dokter dapat melakukan prosedur ini selama operasi atau memberikan alat khusus untuk pasien melakukan stimulasi elektrik.

Pencegahan Nekrosis Avaskular

Untuk mengurangi risiko mengalami nekrosis avaskular dan meningkatkan kesehatan tubuh, berikut beberapa hal yang dapat kita lakukan^{[1, 4]}:

• Menghindari atau mengurangi konsumsi alkohol

Kebiasaan minum alkohol berlebihan merupakan faktor risiko utama terjadinya nekrosis avaskular.

• Menjaga kadar kolesterol tetap rendah

Deposit lemak merupakan substansi paling umum yang menghambat suplai darah ke tulang.

• Hati-hati dalam penggunaan steroid

Pasien perlu memastikan dokter mengetahui penggunaan steroid dosis tinggi, baik yang sedang berlangsung atau penggunaan sebelum-sebelumnya. Penggunaan steroid dosis tinggi yang terus menerus dapat mengakibatkan kerusakan tulang.

• Menghindari rokok

Merokok meningkatkan risiko terjadinya nekrosis avaskular.