Fistula Oral: Penyebab, Gejala dan Cara Mengobati

Apa itu Fistula Oral?

Fistula merupakan saluran abnormal di antara dua ruang anatomik atau suatu saluran yang mengarah dari suatu rongga atau organ internal ke permukaan tubuh. Fistula dapat merupakan bawaan lahir atau berkembang selama kehidupan (acquired) dan dapat terjadi pada bagian-bagian tubuh yang berbeda^{[1, 2]}.

Fistula oral ialah fistula yang terletak/berkembang di bagian rongga mulut. Fistula oral dibedakan menjadi beberapa jenis berdasarkan lokasinya, antara lain fistula kelenjar ludah, fistula oral antral, fistula oral nasal, dan fistula orokutaneus^[1].

Istilah fistula dan sinus dapat digunakan dengan saling tukar. Saluran sinus didefinisikan sebagai jalur abnormal yang berasal atau berujung pada satu lubang^[1].

Fistula orofasial merupakan saluran patologis antara permukaan kutaneus wajah dan rongga mulut. Jenis fistula ini tidak umum terjadi, namun saluran sinus intraoral akibat infeksi gigi termasuk umum. Infeksi gigi, lesi pada kelenjar ludah, neoplasma, dan lesi yang berkembang dapat menyebabkan fistula kutaneus oral, fistula pada leher, dan fistula intraoral^[1].

Suatu studi menunjukkan bahwa fistula kutaneus odontogenik paling banyak dialami oleh kelompok usia 51 tahun (lebih dari 28%). Rasio prevalensi antara wanita dan pria ialah 1,14:1^[3].

Penyebab Fistula Oral

Sebagian besar kasus fistula oral disebabkan oleh infeksi periapikal dental kronis atau abses dentoalveolar^[3].

Abses dentoalveolar berasal dari perpanjangan atau kelanjutan langsung dari pulpitis ireversibel akut yang menyebar lebih jauh dari apex gigi. Abses dentoalveolar juga dapat disebabkan oleh bertambah buruknya perioditis apikal atau granuloma periapikal kronis^[1].

Fistula oral yang terbentuk akibat invasi bakteri pada pulpa gigi yang mengakibatkan periodontitis apikal disebabkan oleh lesi karies, cedera, atau faktor lain. Kondisi ini terjadi ketika pulpa menjadi nekrotik, dan infeksi menyebar ke dalam bagian periradikuler. Infeksi kemudian mengarah pada resorpsi tulang dan memotong sepanjang jalur dengan resistensi paling kecil dari ujung akar hingga akhirnya menembus melalui kulit^[3].

Penyebab lain dari fistula oral ialah osteonekrosis rahang terkait pengobatan. Jenis obat bifosfat dan obat antiresorptif lainnya, serta obat anti angiogenik intravena dilaporkan menginduksi osteonekrosis rahang^[3].

Fistula traumatik dapat terjadi akibat cedera atau perbaikan bedah. Fistula oral juga dapat disebabkan oleh komplikasi implan gigi, seperti infeksi dan respon inflamasi^[3].

Faktor Risiko Fistula Oral

Berikut beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya fistula oral^[4]:

• Infeksi gigi akibat kurangnya menjaga kebersihan gigi dan mulut
• Trauma atau cedera
• Memiliki sistem kekebalan tubuh yang rentan, seperti pasien kemoterapi dan pasien diskrasia darah
• Xerostomia
• Penggunaan obat bifosfat, antiangiogenik, dan obat antiresorptif lain
• Retak tulang rahang yang disertai infeksi
• Jaringan implan yang terinfeksi

Gejala Fistula Oral

Gejala fistula meliputi gejala yang timbul akibat kondisi penyebab fistula, seperti infeksi dan inflamasi. Berikut beberapa gejala yang dapat dialami pada pasien fistula oral^{[3, 4]}:

• Infeksi gigi akut menyebabkan rasa sakit teramat ketika terjadi pada bagian terbatas. Infeksi gigi kronis sering kali tidak menimbulkan gejala.
• Inflamasi periapikal akut mengakibatkan rasa sakit ketika terbatas pada ruang tulang.
• Ketika saluran sinus terbentuk, rasa sakit sering berkurang atau menghilang
• Saluran sinus intraoral atau parulis dapat menonjol atau tampak sebagai luka merah kekuningan yang mudah berdarah dan mengeluarkan nanah.
• Gejala infeksi kelenjar ludah meliputi pembengkakan, sakit, dan trismus jika kelenjar parotid terdampak.

Jenis Fistula Oral

Fistula oral dapat dibedakan menjadi beberapa jenis, antara lain:

Fistula Kelenjar Ludah

Fistula kelenjar ludah termasuk langka kecuali dengan mukosel kelenjar ludah minor. Ludah (saliva) dari kelenjar ludah atau saluran yang rusak mencari jalur dengan ketahanan minimal tapi jarang keluar melalui kulit atau mukosa^[1].

Fistula kelenjar ludah dapat disebabkan oleh infeksi yang biasanya dipicu oleh cedera, mikroorganisme, neoplasma, xerostomia, imunosupresi, dan gizi buruk. Selain itu, fistula kelenjar ludah juga dapat diakibatkan oleh operasi dan terapi radiasi^[1].

Fistula Dentoalveolar

Fistula dentoalveolar ialah jalur patologis di antara rongga mulut dan tulang alveolar. Fistula dentoalveolar umumnya disebabkan oleh kista yang terinfeksi, fraktur rahang bawah atau rahang atas, inflamasi periodontal, gigi nekrotik, dan cedera^[2].

Penyebab paling umum ialah nekrosis pulpal dan periodontitis apikal^[1].

Gigi nekrotik biasanya diakibatkan oleh riwayat cedera, pembusukan gigi, penyakit periodontal, atau Gerakan gigi ortodontik. Ketika pulpa gigi menjadi nekrotik, saluran akar dapat menjadi tempat kolonisasi bakteri. ^[2]

Jika tidak dilakukan penanganan, infeksi dapat menyebar ke dalam bagian periradikuler, mengakibatkan periodontitis apikal dan mengikuti jalur dengan ketahanan paling minimal pada tulang dan jaringan lunak^[2].

Fistula Oronasal

Fistula oronasal ialah saluran yang terbentuk secara tidak alami mengarah dari rongga mulut ke rongga hidung. Umumnya fistula oronasal terbentuk akibat reseksi tumor. Namun fistula juga dapat terbentuk akibat komplikasi dari bedah rekonstruktif bibir sumbing dan langit-langit mulut sumbing^[2].

Risiko terbentuknya fistula oronasal sebanding dengan semakin parahnya kondisi bibir sumbing. Beberapa faktor penyebab pembentukan fistula setelah operasi meliputi infeksi, formasi hematoma, nekrosis flap, oklusi yang tidak memadai, atau tekanan berlebih pada bagian perbaikan bibir sumbing^[2].

Fistula Oroantral

Pembentukan fistula oroantral dapat disebabkan oleh malunion fraktur dentoalveolar atau zygomatik. Selain itu, fistula oroantral juga dapat disebabkan oleh infeksi spesifik atau kronis^[2].

Penyebab paling umum fistula oral antral ialah ekstraksi gigi. Sebesar 50% dari kasus fistula oral antral disebabkan oleh ekstraksi gigi geraham pertama rahang atas. Sementara 50% lagi disebabkan oleh ekstraksi gigi geraham kedua dan ketiga molar rahang atas. Prior to ekstraksi, infeksi pada gigi tersebut dapat membentuk hubungan dengan antrum^[1].

Fistula Kutaneus Oral

Fistula kutaneus oral atau orofasial ialah saluran patologis di antara permukaan kutaneus pada wajah dan rongga mulut. Kondisi ini dapat menimbulkan masalah estetika akibat keluarnya air ludah dari rongga mulut ke wajah secara terus menerus^[2].

Sebagian besar kasus fistula kutaneus oral disebabkan oleh fistula orokutaneus odontogenik, yang mana terbentuk akibat invasi bakteri pada pulpa gigi yang mengarah pada apikal periodontitis^[3].

Infeksi gigi kronis dapat mengakibatkan fistula kutaneus odontogenik yang mana dapat terjadi secara intraoral atau ekstraoral. Ketika penanganan ditunda, pulp dapat menjadi nekrotik dan dapat terjadi periodontitis apikal. Kondisi ini menyebabkan resorpsi tulang yang dapat mengarah pada pembentukan fistula orokutaneus odontogenik^[2].

Penyebab lain dari fistula kutaneus oral ialah osteoonekrosis rahang terkait obat (medication-related osteonecrosis of the jaw/MRONJ). Obat jenis bifosfat dan obat antiresoptive lainnya diberikan secara intravena pada pasien dengan penyakit tulang tertentu. Bifosfat merupakan inhibitor resorpsi tulang, menghambat aktivitas osteoklas dan menurunkan suplai oksigen vaskuler^[1].

Risiko berkembangnya MRONJ meningkat pada pasien dengan kanker tulang, pasien yang menerima terapi dexamethasone, dan terapi bifosfat intravena. Faktor dental/oral yang meningkatkan risiko MRONJ meliputi abses, penyakit periodontal, karies gigi, eksostosis dan tori, dan ekstraksi gigi^[1].

Fistula kutaneus oral juga dapat disebabkan oleh kanker, inflamasi atau cedera/trauma. Fistula traumatik dapat terjadi akibat cedera atau bedah perbaikan pada bagian di mana jaringan epitel permukaan epidermal dan mukosa membatasi dinding fistula. Fistula jenis traumatik tidak berkaitan dengan peradangan, kecuali jika terjadi infeksi^[1].

Komplikasi Fistula Oral

Fistula oral dapat mengarah pada timbulnya komplikasi berikut^[4]:

• Trombosis sinus kavernosa: dampak serius dari infeksi, namun jarang berakibat fatal.
• Angina Ludwig: merupakan selulitis yang dapat mengancam nyawa karena dapat menutup saluran pernapasan. Pasien angina Ludwig biasanya memerlukan trakeotomi.
• Tismus dengan thrombosis sinus karvenosa dan angina Ludwig  

Diagnosis Fistula Oral

Diagnosis fistula meliputi pemeriksaan riwayat kesehatan dan mengajukan pertanyaan mengenai gejala yang dialami pasien. Dokter akan melakukan pemeriksaan menyeluruh pada kepala dan leher, meliputi perabaan nodus limfa kepala dan leher. Hal ini diperlukan untuk mengkonfirmasi infeksi dental atau infeksi dermatologis dan neoplasma lain^{[1, 4]}.

Selain itu, dokter dapat melakukan beberapa tes untuk pemeriksaan lebih lanjut, antara lain^[3]:

• Analisis radiografi: dapat digunakan untuk memeriksa kerusakan tulang
• CT scan dan MRI: memungkinkan pemeriksaan lebih detail
• Biopsi: menganalisis sampel jaringan 

Pengobatan Fistula Oral

Pengobatan atau penanganan fistula oral bergantung pada tingkat keparahan kondisi. Fistula kecil yang menimbulkan gangguan minimal penanganannya dapat ditunda selama beberapa tahun atau bahkan dibiarkan tanpa penanganan^{[1, 2]}.

Penanganan fistula oral dapat dilakukan melalui:

Prosedur Non-Invasif

Jika terdapat infeksi, maka diperlukan pengeringan cairan untuk menurunkan jumlah mikroba dan mengurangi substrat tempat tumbuhnya mikroba. Kemudian diberikan antibiotik untuk menghilangkan mikroba penyebab infeksi^[1].

Berikut beberapa jenis antibiotik yang dapat digunakan^[1]:

• Penisilin: jenis antibiotik yang umum digunakan. Pada pasien alergi penisilin, dapat diganti dengan erythromycin, azithromycin, clarithromycin, atau clindamycin.
• Amoxicillin: efektif mengatasi infeksi akibat berbagai jenis mikroorganisme
• Doxycycline: efektif mengatasi penyakit periodontal.

Untuk mengatasi infeksi serius pada wajah dan orbital dapat digunakan obat intravena, meliputi nafcillin, cefazolin, ceftriaxone, vancomycin, levofloxacin, dan beta-lactam/beta-lactamase inhibitor^[1].

Prosedur Operasi

• Infeksi gigi: sering kali diperlukan insisi dan pengeringan cairan. Penanganan meliputi ekstraksi gigi yang terdampak, pulpotomi, atau pengangkatan dan drainase pulpa. Jika gigi bisa diselamatkan, terapi endodontik biasanya dapat mengatasi infeksi. Pada infeksi yang lebih serius, dapat diperlukan insisi ke dalam jaringan lunak dengan diseksi^[1].
• Fistula kelenjar ludah: penanganan meliputi aposisi dari ujung saluran yang terdampak, penjahitan bagian utuh proksimal pada mukosa bukal, dan pembuatan fistula internal sintetis, yang mana mengarah ke rongga mulut^[1].
• Mukokel: penanganan meliputi penghilangan kantung yang dipenuhi cairan dan kelenjar ludah kecil di sekitarnya^[1].
• Fistula intraoral dan ekstraoral: distula intraoral dan banyak fistula ekstraoral tidak memerlukan penanganan secara bedah. Biasanya dapat ditangani dengan antibiotik^[1].
• Fistula oral antral: memerlukan perbaikan sesegera mungkin untuk mencegah penyebaran infeksi dan ketidaknyamanan pasien. Operasi perbaikin sebaiknya dilakukan setelah infeksi diatasi. Penanganan dapat dilakukan dengan terapi antibiotik intensif dan decongestant^[1].
• Jika cleft atau fistula dari rongga mulut ke sinus berukuran terlalu besar untuk bedah penutupan, dapat digunakan perangkat prostetik seperti gigi tiruan dan sumbat utnuk mencegah hipernasalitas dan aspirasi cairan dan makanan^[1].
• Rekonstruksi dilakukan setidaknya 6 bulan setelah operasi sebelumnya. Sebelumnya, perlu dilakukan pemeriksaan mengenai jaringan luka yang disebabkan operasi sebelumnya. Pada beberapa kasus, adanya jaringan luka dapat mempengaruhi tingkat keberhasilan penutupan fistula^[2].
• Sebagian besar fistula dapat ditutup dengan transfer jaringan lokal palatal. Jika diperlukan jaringan lebih, beberapa opsi yang dapat digunakan meliputi free flaps, cangkok tulang rawan, osteogenesis gangguan, ekspansi jaringan osmotik, allograft, dan cangkok tulang ^[2].
• Fistula kutaneus: dapat menimbulkan bekas luka. Operasi plastik atau bedah mulut dan maksilofasial dapat dilakukan untuk mengatasi bekas luka^[1].

Pemantauan Jangka Panjang

Pasien dengan fistula kutaneus atau saluran sinus memerlukan pemantauan jangka panjang mengingat adanya potensi untuk terjadinya infeksi. Pasien dapat memerlukan perawatan suportif^[1].

Pencegahan Fistula Oral

Terbentuknya fistula tidak selalu dapat dicegah. Meski demikian deteksi dini masalah gigi dan perawatan gigi pencegahan dapat mencegah terbentuknya fistula kutaneus oral. Menjaga kebersihan gigi dan rongga mulut dan menghindari atau mencegah cedera dapat mencegah pembentukan fistula oral^[1].